邵陽市醫(yī)療保障局關于面向社會公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索的公告

為進一步深入開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作，切實維護醫(yī)保基金安全和人民群眾合法利益，筑牢醫(yī)?；鸢踩谰€，依法依規(guī)嚴厲打擊欺詐騙保行為，現(xiàn)面向社會公開征集醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}線索，有關事項公告如下：

一、舉報內容

（一）定點醫(yī)療機構違法違規(guī)行為

1.虛構“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；

2.誘導、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院，隱瞞及捏造病情偽造醫(yī)學文書、檢驗報告、虛構醫(yī)藥服務項目等騙取醫(yī)?；穑?/span>

3.拉攏誘導參保人虛假住院，特別是超長住院、頻繁住院、結隊住院、醫(yī)患合謀騙取醫(yī)?；?；

4.收集醫(yī)保憑證空刷套刷；

5.通過免費接送、包吃包住、返現(xiàn)回扣等方式誘導參保人（尤其是困難群眾）虛假就醫(yī)；

6.過度診療、重復收費、分解住院、超標準收費、打包（捆）收費、截留藥品耗材、串換醫(yī)療項目或藥品耗材等違規(guī)行為；

7.無資質人員冒名違法開展診療活動；

8.出借醫(yī)保結算系統(tǒng)為非定點機構代刷醫(yī)?？ǎ?/span>

9.藥品、高值耗材集中采購中的違法違規(guī)行為，包括但不限于虛報低報集采藥械需求量、無正當理由超過規(guī)定要求使用高價非中選產(chǎn)品、不按規(guī)定通過監(jiān)管平臺結算藥品耗材款項等；

10.定點醫(yī)療機構及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

（二）定點零售藥店違法違規(guī)行為

1.有組織地套取醫(yī)?；穑?/span>

2.留存參保人醫(yī)保憑證或以購藥名義空刷套刷醫(yī)?？ā⑨t(yī)保憑證；

3.無處方或虛擬處方、偽造變造處方、互聯(lián)網(wǎng)首診、違規(guī)流轉處方銷售藥品耗材；

4.誘導協(xié)助他人違規(guī)購藥、將保健品等串換成醫(yī)保藥品、耗材等；

5.參與或協(xié)助倒賣“回流藥”；

6.盜刷、冒用參保人員醫(yī)療保障身份憑證，上傳虛假醫(yī)保結算信息；

7.為非定點醫(yī)藥機構、暫停協(xié)議機構提供刷卡記賬和費用結算服務；

8.采取不正當方式招攬、誘導參保人購藥；

9.定點零售藥店及其工作人員其他違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金的行為。

（三）職業(yè)騙保人和參保人員違法違規(guī)行為

1.非參保人員騙取醫(yī)保資格或協(xié)助非參保人員騙取醫(yī)保資格；

2.誘導參保人參與騙保；

3.非法收集參保人醫(yī)保信息虛假報銷或盜刷套現(xiàn)；

4.協(xié)助醫(yī)藥機構組織參保人員虛假報銷或盜刷套現(xiàn)；

5.轉賣倒賣醫(yī)保藥品；

6.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥，或轉借醫(yī)保憑證供他人使用；

7.偽造、變造、涂改醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、電子信息等材料虛構醫(yī)藥服務項目等騙取醫(yī)保基金；

8.重復享受醫(yī)保待遇，或通過轉賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利；

9.與醫(yī)藥機構串通虛構消費記錄套取醫(yī)?；?。

（四）醫(yī)保部門及經(jīng)辦機構工作人員違法違規(guī)行為

1.貪污、侵占、挪用醫(yī)?；穑?/span>

2.內外勾結騙取醫(yī)?；鸹虼ㄒ粴鈱拐{查；

3.利用“兩定”機構資格準入、資金撥付等以權謀私、貪污受賄；

4.違規(guī)辦理醫(yī)保待遇、違規(guī)支付醫(yī)保費用造成基金損失，違規(guī)拖欠定點醫(yī)藥機構費用等；

5.其他造成醫(yī)?；饟p失的違法違規(guī)行為。

二、舉報須知

（一）舉報內容應與違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹣嚓P，舉報人需對真實性負法律責任；

（二）鼓勵舉報人使用真實姓名和聯(lián)系方式進行舉報，如實提供舉報事項詳細情況和已掌握的文字材料、圖片、錄音或視頻等，積極配合調查核實；

（三）醫(yī)保部門將依法依規(guī)對舉報線索進行調查處理，并對舉報人、舉報線索予以嚴格保密，對查實案件給予獎勵；

（四）對惡意誣告、打擊報復的，依法追究法律責任。

三、舉報獎勵

按照《湖南省欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》相關規(guī)定對舉報人給予獎勵。

四、舉報方式

可通過現(xiàn)場遞交、電話等方式提交線索。